NECESIDAD INMEDIATA

Si acaba de ocurrir una muerte

Formulario de necesidad inmediata

Texto libre

Personal Information of Deceased

Apellido*

Segundo nombre*

Nombre de pila

Fecha de nacimiento*

Fecha de muerte*

Hora de la muerte*

Número de seguro social*

Texto libre

Preparation Information

¿Se ha notificado a un médico o forense?

Sí

Si el fallecido falleció en casa, ¿nos permiten embalsamar el cuerpo?

Sí

¿Se ha entregado el cuerpo para su traslado?

Sí

¿Nos permiten cremar el cuerpo?

Sí

Si es así, ¿quién ha concedido el permiso?

Texto libre

Physician Information

Nombre del médico que firma el certificado de defunción*

Dirección de correo electrónico*

Teléfono de la empresa*

Calle*

Ciudad*

Estado/Provincia*

Código postal*

Texto libre

Personal Information of Person Legally Responsible for Disposition

Apellido:

Segundo nombre:

Nombre de pila*

Relación con el fallecido*

Calle*

Ciudad*

Estado/Provincia*

Código postal

Número de teléfono principal*

Número de teléfono secundario*

Mejor momento para comunicarse por teléfono*

¿Tiene algún acuerdo previo registrado con nosotros?

Si es así, ¿bajo qué nombre?

Teléfono: 570-622-1403

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James B. Humphrey/Director de funeraria

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